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冬の体験講座の受付
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冬のスタートアップ講座(小2・小3対象)
お子様のお名前
例)第一 太郎
(姓)
(名)
フリガナ
例)ダイイチ タロウ
(姓)
(名)
保護者様のお名前
例)第一 一郎
(姓)
(名)
保護者様のフリガナ
例)ダイイチ イチロウ
(姓)
(名)
電話番号(T)
ご希望の会場(S)
パシード大東校
パシードなかもず校
パシード光明池校
パシード岸和田校
郵便番号
例)5410051
〒
ご住所(A)
現学年(G)
小学2年
小学3年
学校名(H)
小学校
メールアドレス(L)
例)xxx@yyy.ne.jp
その他お問い合わせ(C)
※1日だけの受講を希望の場合などは、日程をご記入ください。例)12/3のみ
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